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  2018年4月4日10时20分左右,张家港市易华润东新材料有限公司(以下简称“易华润东公司”)六厂增改建过程中发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。接到事故报告后,张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组,并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查,现将事故调查情况报告如下:

  1.易华润东公司,成立于1999年5月18日,住所位于杨舍镇工业开发区内,公司法定代表人孙永华,注册资本:2002万元整,企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:30C,经营范围:PVC塑料地砖、贴墙板、离型纸、塑料片材生产、回收、出口本企业自产的塑料地砖、贴墙板、离型纸、人造革、塑料片材等塑料制品。进口本企业生产、科研所需的原辅材料、机械设备、仪器仪表、零配件、塑料管材。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

  2.江阴市新桥丰易建筑工程队(以下简称“丰易工程队”),经营者丁国峰,企业类型为个体工商户,经营场所位于江阴市新桥镇新华路11号,组成形式为个人经营,注册日期为2017年4月21日,统一社会信用代码:92320281MA1NTX0WX5,经营范围为房屋建筑工程的施工(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

  3.发包情况:易华润东公司将六厂(位于经开区振兴路66号)车间窗户拆旧工程发包给丰易工程队(个体工商户,经营者:丁国峰),丁国峰将脚手架搭设作业分包给胡开华。2018年3月13日,易华润东公司与丰易工程队签订了施工合同,合同中约定易华润东六车间窗口拆旧工程的主要内容为拆旧窗户、粉刷、脚手架、拆过墙,并签有承揽安全协议。丁国峰未与胡开华签订施工合同和安全协议。

  4.事故地点:易华润东公司位于张家港市经开区(杨舍镇)振兴路66号的六厂车间内增建的北侧墙面西连接处脚手架处。

  5.现场勘验情况:增改建厂房墙面及屋顶钢梁已建好,事故发生时,施工队正在厂房内部2幢厂房之间增建的北侧墙面西连接处进行过墙拆除作业。在厂房内部2幢厂房增建的北侧墙面南边有高度为14米的脚手架,脚手架西侧离地面12米处铺有木踏板,木踏板上留有一个电镐和一段电线,旁边放有一个水杯。该木踏板向上40公分南侧有一根脚手架钢管缺失,该处即坠落处。增建厂房北侧墙面的西连接处地面往南30公分有一红色安全帽,帽壳与内衬分离,旁边竹板上有血迹,安全帽南侧2米处有一工具包,工具包南侧40公分横着一根钢管,该钢管长度为2.7米、直径为5公分。

  6.专家意见:专家组认为发生事故的脚手架不符合《JGJ130-2011建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》的要求,安全带未按照规定正确使用,脚手架搭设后未经验收就使用,安全管理上有缺陷,未及时发现隐患是导致事故发生的主要原因。

  7.地方政府各有关部门职责:经开区(杨舍镇)建设局负责区镇建筑(安装、拆除)条线的安全生产工作,与经开区管委会签订的《2018年度安全生产目标管理责任书》中明确其有对建筑(安装、拆除、装潢)开展安全检查和专项整治,督促村(社区)、企事业等建设单位按规定落实建设项目的报批手续的责任。经济服务局负责区镇工业企业的安全生产监管工作,履行镇安委会办公室综合监管的职能,安监科有督促指导区镇办事处(街道办)、村(社区)、企业建立健全安全生产规章制度,对本辖区内企业贯彻执行国家安全生产法律方的情况进行监督检查的工作职责。经查易华润东公司六厂增改建项目未履行相关的报批手续,未办理施工许可证。

  2018年4月4日上午7时30左右,丰易工程队凿墙作业组织者王定强安排夏燕、邱心仁、沈可、夏宏平在车间内2幢厂房之间增建的北侧墙面西连接处脚手架上进行作业,其中夏燕和夏宏平位于脚手架的最上一层打粉刷墙,邱心仁和沈可在下一层打砖头和混凝土,王定强在下面做保障工作。10时20分左右,夏燕在高处进行凿墙作业时,身体失衡从脚手架上坠落至地面(坠落高度约12米),当场死亡。

  本次事故造成一人死亡。死者夏燕,身份证号:810,为丁国峰雇佣工人,男,1967年4月生,四川省平昌县市人。事故直接经济损失100万元。

  1.事故的直接原因:作业人员安全意识淡薄,安全带未高挂低用,且系在不牢固的脚手架钢管上,身体失衡从脚手架上坠落,直接导致事故发生。

  2.事故的间接原因:(1)易华润东公司在未办理施工许可证,未审核委外单位资质和作业人员的相关资格的情况下,与无相关资质的丰易工程队签订工程合同;(2)丁国峰不具备安全生产条件承接车间窗户拆旧工程,未编制施工组织设计和安全专项施工方案,未认真履行现场安全管理职责,未对施工作业人员进行安全生产教育和培训,委托组织无架子工证的人员进行脚手架搭设,且未对脚手架进行验收,高处作业防护不到位;(3)胡开华受丁国峰委托组织进行脚手架搭设作业,但本人和其组织的另外3个脚手架搭设作业人员均无架子工证,不具备脚手架搭设的资格,导致脚手架不符合规范要求。

  1.死者夏燕,安全意识淡薄,安全带未高挂底用,且系在不牢固的脚手架钢管上,身体失衡从脚手架上坠落,直接导致事故的发生。夏燕对该事故的发生负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡,免于追究其责任。

  2.丰易工程队丁国峰(身份证号:410),不具备安全生产条件承接车间窗户拆旧工程,未编制施工组织设计和安全专项施工方案,未认真履行现场安全管理职责,未对施工作业人员进行安全生产教育和培训,委托无架子工证的人员进行脚手架的搭设,且未对脚手架进行验收,导致脚手架不符合规范要求,高处作业防护不到位。丁国峰对该事故的发生负有直接管理责任,建议公安机关对丁国峰依法立案侦查。

  3.脚手架搭设作业组织者胡开华,身份证号:314,受丁国峰委托组织进行脚手架搭设作业,但本人和其组织的另外3个脚手架搭设作业人员均无架子工证,不具备脚手架搭设的资质,导致其搭设的脚手架不符合规范要求。胡开华对该事故的发生负有直接责任,建议公安机关对胡开华依法立案侦查。

  4.易华润东公司安全保障部经理郭竹平,未认真履行安全管理职责,对委外单位作业人员进行安全生产教育和培训不到位,对委外单位现场作业的安全监管不力。郭竹平对该事故的发生负有管理责任,建议易华润东公司按企业相关规定进行处理。

  5.易华润东公司采购部经理袁喜龙,未认真履行安全管理职责,未审核委外单位资质和作业人员的相关资质。袁喜龙对该事故的发生负有管理责任,建议易华润东公司按企业相关规定进行处理。

  6.易华润东公司副总许小琴(中共党员,身份证号:920),未认真履行安全管理职责,未对委外单位作业进行监管,未办理施工许可证开工建设。许小琴对该事故的发生负有管理责任,建议易华润东公司按企业相关规定进行处理。建议监察委按照相关规定进行处理。

  7.易华润东公司执行安全生产法律法规不严,未审核委外单位资质和作业人员的相关资格,对外来作业人员安全生产教育和培训不到位,对施工作业现场安全监管不到位,隐患排查治理工作开展不到位。易华润东公司对事故的发生负有责任,建议安监部门对该公司依法实施行政处罚。

  8.建议监察委对经开区(杨舍镇)在该起事故中负有监管职责的相关安全监管人员按党纪政纪规定处理。

  1.易华润东公司必须深刻吸取“4.4”事故教训,牢固树立“安全第一”的思想,严格执行国家安全生产法律法规,完善安全生产管理制度,要严格审核外协单位的作业资质,杜绝不具备安全生产条件的单位和个人入厂作业。

  2.要强化隐患排查治理工作,对发现的事故隐患要落实整改措施,落实可靠的安全防护措施,加强对委外单位作业现场的安全管理工作,及时纠正作业人员违章作业行为,制止不具备作业资质的人员进行相关作业,防止类似事故的发生。

  3.经开区(杨舍镇)要加强对企业在建项目的安全监管,督促企业按规定办理建设项目报批手续。

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